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干货分享!怎样在多家保险公司报销医疗险

2019-11-28
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【导读】 张女士被诊断为急性胆囊炎,半个月后出院,共花费了8500多元。第一次理赔报销了近6000元后,再获第2次赔偿!我来分享这个过程和经验给大家!

案例过程

张女士因工作过于劳累一直脸色不好,一日在公司终于腹痛难忍,并不停呕吐,随即被公司同事紧急送往医院治疗。后被诊断为急性胆囊炎。经内科保守治疗后,张女士半个月后出院,共花费了8500多元。

因为张女士的公司给员工都投保了团体住院医疗险,于是张女士很顺利的以相关理赔单据在这家保险公司理赔报销了近6000元。

张女士突然想起年前因为一个同学做保险,曾因此投保过一份其他保险公司的住院医疗保险。张女士想这次不但能够全部报销掉花费,还能多出一部分出来,岂不太好啊!

张女士随即以相关的理赔材料再去理赔时,可是出乎张女士意料的是,保险公司只理赔赔偿了1千多元,保险公司解释说按照条款赔偿内容和比例,本可以理赔7千多元,但是考虑到你已经从其他保险公司获得理赔6000元,所以这部分6000元不能再赔偿。

干货分享!怎样在多家保险公司报销医疗险

张女士非常气愤和不解,认为:“我在其他保险公司理赔,那是因为我买保险享有的权利,在你这里我也应该同样享受同等的权利,应该按原额7千多元赔偿给我”。

事实上,像张女士这样的消费者非常多,拥有多种医疗费用报销渠道,如基本的社会医疗保险的报销、企业单位的福利报销、企业投保的团体医疗险理赔报销、其他个人自己购买的一家或多家保险公司医疗险的理赔报销。

首先保险公司这样的做法对吗?

其次,像张女士这种有多种医疗费用报销渠道的情况,我们该如何进行合理的医疗理赔?

根据理赔性质,医疗险分为:补偿型、给付型

补偿型,险种名称上一般含有的表述:“报销”、“补偿”

给付型,险种名称上一般含有的表述:“津贴”、“给付”

简单解释,补偿型,即是要根据实际医疗花费的票据为限制标准进行报销理赔;给付型,是和实际医疗花费没有关系,只以相关诊断结论或实际住院时间证明进行直接给付。

下面列举了这两支类型医疗险的常见条款,可以比较一下:

“被保险人因疾病住院,本公司将按实际住院天数减3天乘以住院津贴日额,给付疾病住院津贴保险金,最高以90天为限。”——给付型

“本公司将按其在医院实际发生的合理必要的费用支出,在扣除其他从政府,社会福利机构或医疗保险所得给付后余额的百分之八十给付保险金。”——补偿型

常见的给付型医疗险有:重大疾病保险、手术津贴保险、住院每日补贴医疗保险。

重大疾病保险,一般都是给付型的,就是特别提示,这种方式仅针对小额费用医疗情况,一旦涉及到社会统筹部分的,切不可如此操作。

干货分享!怎样在多家保险公司报销医疗险

情况二、企业单位或其他社会福利报销

我们知道,保险公司医疗费用理赔时,判断有没有从政府,社会福利机构或医疗保险所得给付的依据,就是在医疗费用单据上。如果你有单位或其他渠道的报销,尽量不要直接提供费用发票的原件,如果可能用复印件替代,后再以原件到保险公司进行理赔。

如果你可以通过企业或其他渠道来报销,有些企业是不管你的费用发票上是否有保险公司的理赔记录的。在这种情况下,我们是自然是先到保险公司理赔了(费用发票盖章注明后是退还给本人的),然后再以此发票到企业或其他渠道报销。

情况三、涉及多家保险公司理赔报销

主要是确定理赔次序,各家保险公司的理赔比例和规定是不同的,看怎样的次序而能够获得最大的理赔额度。

比如说案例中的张女士有8500元属于合理的医疗费用可以理赔。投保有两家保险公司的医疗险,主要责任条款如下:

1、 A公司将按其在医院实际发生的合理必要的费用支出,在扣除其他从政府,社会福利机构或医疗保险所得给付后余额的百分之八十给付保险金。

2、 B公司将按其在医院实际发生的合理必要的费用支出,在扣除其他从政府,社会福利机构或医疗保险所得给付后余额的百分之九十给付保险金。

理赔顺序1-2,第一次:8500×80%=6800元,第二次:(8500-6800)×90%=1530,合计所得理赔为:8330元;

理赔顺序2-1,第一次:8500×90%=7650元,第二次:(8500-7650)×80%=680,合计所得理赔为:8530元。

结果可见所得是不同的。还有的条款更有出入,结果差别可能更大,你不妨按照不同顺序测算一下。

最后特别声名的是,上述处理问题的方式均以常见情况为基础,切不可完全照搬,一定要认清保单条款,这才是维护自己权利利益的真正武器。

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